Formularz zgłoszenia nośnika do odzyskania danych

Dane Zamawiającego:
Imię*:
Nazwisko*:
Adres (ulica, nr budynku)*:
Adres (kod pocztowy, miasto)*:
Nazwa firmy:
NIP (tylko dla firm):
Telefon*:
Adres e-mail*:

Dane dotyczące nośnika:
Typ*:
Producent:
Model:
Numer seryjny:
Opis objawów,
okoliczności uszkodzenia*:
Dane do odzyskania
w pierwszej kolejności*:

Tryb diagnozy*:

standardowy przyspieszony
Wymagany zwrot nośnika*: tak nie
Pozwolenie na otwarcie nośnika*: tak nie
Sposórzekazania danych:

Oświadczam, że znam i akceptuję procedurę odzyskiwania danych, regulamin oraz aktualny cennik, a także wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych na nośniku oraz danych osobowych w celu realizacji niniejszego zlecenia.*
* - pola wymagane